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駿台提携 長野予備学校 イベント参加フォーム

北信越国公立大学合同説明会2019

◇ イベントのお申し込みの方は、下記フォームに必要項目を入力のうえ
  送信してください。 受付後、確認メールを返信します。
◇「」の項目は、必ず入力してください。
◇ 詳細については校舎に直接お問い合わせください。
◇ もし,返信メールが届かない場合
 登録されたメールアドレスについて,迷惑メール(スパム)対策の設定により,
返信が届かない場合があります。
お手数ですが,お電話にて登録完了の有無についての確認をお願いいたします。
◇ 個別相談は、13:00〜16:30までとなっています。
 他の項目と時間が重ならないようにご注意ください。

希望する項目
( 複数選択可 )
(1)個別相談(大学別)
大学をお選びください
( 複数選択可 )
(2)大学説明・講演
大学をお選びください
( 複数選択可 )
(3)国公立大学推薦・AO入試対策
(4)資料のみ
大学をお選びください
( 複数選択可 )
氏名
(例:信州 花子)
フリガナ
(例:シンシュウ ハナコ)
高校名
(例:信州高等学校)
学年
志望系統
保護者氏名
(例:信州 太郎)
(例:380-0826)
住所
(例:長野市北石堂町1022)
TEL
(例:026-226-1774)
E-mail
 確認メールを送信します
(例:example@example.ne.jp)
参加される方
その他
(お問合せなどご入力ください)

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